Экстрокорпоральное оплодотворение
(оплодотворение вне организма) с последующим
переносом эмбрионов в полость матки. ЭКО и
ПЭ
прочно вошло в медицинскую практику как
признанный метод лечения бесплодия. Данный метод
лечения в последние годы приобретает все большую
популярность в связи с развитием современной
ультразвуковой аппаратуры, позволяющей следить
за развитием фолликула, определять время его
созревания и получать яйцеклетки путем
практически безопасной манипуляции - пункции
через своды влагалища.
Первому ребенку, рожденному с помощью ЭКО в 1978
г., Луизе Браун, в августе 1998 г. исполнилось
20 лет. За этот период на разных концах планеты
родилось более 5 тысяч детей.
Многих волнует вопрос о полноценности детей,
рожденных после ЭКО. Частота врожденных уродств
и хромосомных нарушений у детей, появившихся на
свет после ЭКО, не превышает таковую в общей
популяции. Таким образом, опасения высокой
частоты хромосомных нарушений, высказываемые на
заре эры ЭКО, оказались напрасными.
Беременность после ЭКО, по данным мировой
статистики, наступает в 10-30 % случаев.
В основах законодательства Российской Федерации
об охране здоровья граждан от 22.06.93 г.
(раздел МШШ статья " Искусственное
оплодотворение и имплантация эмбриона") указано,
что каждая совершеннолетняя женщина детородного
возраста имеет право на искусственное
оплодотворение и имплантацию эмбриона.
Искусственное оплодотворение и имплантация
эмбриона осуществляется в медицинских
учреждениях, получивших лицензию на указанный
вид деятельности, при наличии письменного
согласия супругов (одинокой женщины).
Лечение бесплодия методом экстрокорпорального
оплодотворения проводится при наличии ниже
перечисленных показаний:
1.Женское бесплодие:
абсолютное трубное бесплодие (отсутствие
маточных труб или не устраняемая хирургическими
методами их непроходимость);
бесплодие, обусловленное эндометриозом;
эндокринное бесплодие (при безуспешности
гормонотерапии);
бесплодие неясной этиологии;
бесплодие, обусловленное первикальным фактором
(при безуспешности лечения путем внутриматочной
инсеминации);
абсолютное бесплодие, обусловленное отсутствием
или неполноценностью яичников (в этих случаях
ЭКО и ПЭ будет включать использование донорских
ооцитов).
2.Мужское бесплодие:
олигоастенозооспермия 1-2 степени
3.Смешанные бесплодия:
сочетание указанных форм женского и мужского
бесплодия.
Метод ЭКО представляет собой сложный процесс.
Схематично он может быть представлен следующими
этапами:
ПЕРВЫЙ ЭТАП - это подготовительный этап к
ЭКО,
когда супружеская пара проходит обследование и
подготовку к процедуре ЭКО. обследование
супружеская пара может пройти по месту
жительства.
ВТОРОЙ ЭТАП - мониторинг за ростом и созреванием
фолликулов.
С этого практически и начинается лечение. На
этом этапе проводится индукция суперовуляции
(т.е. стимуляции я созревания нескольких
яйцеклеток в одном менструальном цикле). Для
успешного осуществления ЭКО необходимо получить
сразу несколько зрелых яйцеклеток в течение
одного менструального цикла. Такую возможность,
обеспечивающую больше шансов на успех,
представляет использование гормональных
препаратов - декапептила, хумегона, прегнила,
либо их аналогов. Эти препараты позволяют
контролировать течение менструального цикла и с
предельной точностью рассчитать время созревания
яйцеклеток.
Женщины в возрасте до 40 лет, как правило,
включаются в лечебный цикл с 17-21 дня
менструального цикла, предшествующего циклу
стимуляции (индукции суперовуляции). С этого
времени начинается введение препаратов (декапептила,
либо его аналогов), которые подготавливают
яичники к стимуляции. С 1-3 дня следующего
менструального цикла используются препараты (хумегон,
прегнил и их аналоги), которые непосредственно
стимулируют рост фолликулов и созревание
яйцеклеток, а также, рост эндометрия
-внутреннего слоя матки, куда в последующем
будет имплатироваться эмбрион. Женщины старше 40
лет включаются в лечебный цикл с 1 дня
менструального цикла, в котором будет
проводиться стимуляция яичников с использованием
вышеперечисленных препаратов.
Рост фолликулов и созревание яйцеклеток на
данном этапе оценивается при помощи
ультразвукового и (по показаниям) гормонального
моторинга. Все процедуры проводятся амбулаторно.
ТРЕТИЙ ЭТАП - пункция или аспирация
фолликулярной жидкости, содержащей зрелые
яйцеклетки. пункция фолликулов и забор
яйцеклеток - это операция, которая может
выполняться двумя способами.
Первый способ - через переднюю брюшную стенку (трансадоминально)
при лапароскопии, требует госпитализации,
проводится под наркозом и в настоящее врем,
используется очень редко.
Второй способ - трансвагинальный, при котором
пункция яичников осуществляется через влагалище
с помощью специальной иглы под контролем
ультразвукового исследования. Из-за своей
минимальной травматичности и болезненности
трансвагинальный способ пункции яичников более
удобен для пациенток, выполняется амбулаторно с
обезбаливанием по желанию пациентов. В день
пункции в медицинский центр приходят оба
супруга.
ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП - эмбриологический.
Полученные во время пункции фолликулы яйцеклетки
помещают в специальные чашки с питательной
средой. Затем чашку помещают в инкубатор, где
поддерживаются условия, сходные с таковыми в
материнском организме (точно такая же
температура и содержание углекислого газа,
кислорода). В то время, когда яйцеклетки
находятся в инкубаторе; муж сдает сперму.
Обязательным условием является предварительное
воздержание от половой жизни в течение 3-5 дней.
У большинства мужчин при 3-х дневном воздержании
состав спермы и качество сперматозоидов бывают
наилучшими.
Сперматогенез во многом зависит от воздействия
неблагоприятных факторов. Качество спермы
значительно ухудшается под влиянием никотина,
алкоголя, профессиональных вредностей,
стрессовых ситуаций, при нервном и общем
переутомлении. при острых и хронических
заболеваниях. Планируя лечение в медицинском
центре ЭКО, необходимо исключить влияние вредных
факторов или свести его к минимуму. Необходимо
помнить, что состав сперматозоидов полностью
обновляется в течение трех месяцев. Поэтому, чем
дольше мужчине удается соблюдать здоровый образ
жизни, тем лучше результат.
Для ЭКО отбираются только сперматозоиды,
совершающие поступательные движения.
Оплодотворение яйцеклеток проводят через 4-6
часов после пункции фолликулов. Только один
сперматозоид из десятков тысяч необходим для
оплодотворения одной яйцеклетки. После
объединения ядра яйцеклетки наступает стадия
образования зиготы. Как правило, через 24 часа
после слияния яйцеклетки и сперматозоида,
отмечается первое дробление зиготы и возникает
стадия 2-х бластомеров, или 2-х клеточного
эмбриона.
Стадии 2-4-8 клеточных эмбрионов считаются
оптимальными для переноса эмбрионов в полость
матки.
ПЯТЫЙ ЭТАП - перенос эмбрионов в полость матки.
Перенос эмбрионов проводят через 48-72 часа
специальными катеторами. Однако в некоторых
случаях перенос можно осуществить и на более
поздних стадиях, вплоть до образования морулы
или бластоцисты. В полость матки рекомендуется
переносить не более 3-4 эмбрионов, т.к. при
переносе большего количества эмбрионов возможна
имплантация 2-х и более эмбрионов. После
переноса эмбрионов женщина получает больничный
лист с диагнозом " Ранняя беременность, угроза
прерывания". Больничный лист выдается на 14
дней, т.е. до первичной диагностики
беременности.
ШЕСТОЙ ЭТАП - диагностика беременности.
Через две недели после переноса эмбрионов в
полость матки диагноз " биохимическая
беременность" можно поставить по уровню
хорионического гонадотропина (ХГ) в крови,
который вырабатывается плодным яйцом. Этот метод
более чувствителен, чем качественный метод
определения ХГ в моче. Через 3 недели можно
увидеть плодное яйцо в полости матки при
ультразвуковом исследовании.
Успех ЭКО зависит от многих факторов: возраста
супругов, реакции яичников на стимуляцию,
количества и качества спермы, характера, причин
и длительности бесплодия. Нередко исход
процедуры невозможно объяснить с позиции
современной науки. От пациентов при лечении
бесплодия методом ЭКО требуется большое
терпение, дисциплинированность и
неукоснительное, скурпулезнейшее соблюдение всех
назначений и рекомендаций врача.
Проведение процедуры ЭКО сопряжено с риском
возникновения определенных осложнений, связанных
с проведением индукции суперовуляции
(стимуляции), получением яйцеклеток, а также
связанных с наступлением беременности.
Осложнения, связанные с индукцией суперовуляции:
В программе ЭКО и ПЭ, как правило, применяется
лекарственная стимуляция суперовуляции для
достижения множественного роста фолликулов.
Схемы стимуляции суперовуляции могут быть самыми
разнообразными, определяются лечащим врачом,
доводятся до сведения пациентов. При проведении
индукции суперовуляции можно получить как слабый
ответ яичников (созревание 1-3 фолликулов), так
и чрезмерный ответ яичников на гормональную
стимуляцию (рост более 10-15 фолликулов). При
слабом ответе яичников уменьшается вероятность
получения достаточного количества качественных
эмбрионов, что снижает процесс наступления
беременности. При чрезмерном ответе яичников
возможным осложнением индукции суперовуляции в
программе ЭКО является синдром гиперстимуляции
яичников (СГЯ), характеризующийся широким
спектром клинических и лабораторных симптомов.
Частота умеренной и тяжелой форм СГЯ у женщин,
которые проходят лечение при помощи методов
вспомогательной репродукции, составляет 3-4 % и
0,1 и 0,2 % соответственно.
Пациенты с умеренной формой СГЯ нуждаются в
серьезном наблюдении (иногда в условиях
стационара) и своевременном лечении, поскольку
клиническая картина может быстро прогрессировать
до тяжелых форм, особенно в случае наступления
беременности. Пациенты с тяжелой формой СГЯ
нуждаются в немедленной госпитализации и
экстренном лечении. Лечение данного осложнения
сопровождается дополнительными материальными
затратами.
Осложнения, связанные с получением яйцеклеток
Забор яйцеклеток выполняют путем пункции через
своды влагалища под ультразвуковым контролем.
Описаны спорадическкие случаи кровотечений, в
результате ранения кровеносных сосудов,
перфорации кишечника.
Процедура получения ооцитов может привести к
инфекционным осложнениям в малом тазу.
Возможность реактивации или рецидива инфекции в
результате хирургических манипуляций,
выполняемых на органах малого таза, является
общепринятым фактом. Поскольку большинство
пациенток, подвергающихся ЭКО, страдают
механическим бесплодием в результате
перенесенных воспалительных процессов, у
большинства из них имеется риск повторной
инфекции. Однако, риск инфекции после
трансвагинальной аспирации ооцитов относительно
низок.
Исход беременности после ЭКО
Раннюю диагностику беременности проводят на 14
день после переноса эмбрионов в полость матки по
определению уровня ХГ (хронического
гонадотропина) в плазме крови. При положительном
результате еще через две недели проводят
ультразвуковую диагностику, определяется наличие
плодного яйца в полость матки. Женщины, у
которых беременность наступила после применения
метода ЭКО и ПЭ, должны находиться под
постоянным наблюдением врача акушера- гинеколога
по месту жительства.
Около 65% всех беременностей, наступивших в
результате ЭКО, заканчивается рождением живых
детей. Однако, часть беременностей, наступивших
после ЭКО, может закончиться спонтанным абортом.
Частота спонтанных абортов после ЭКО составляет
около 26%. Причиной более высокой частоты
спонтанных абортов после ЭКО могут быть
следующие факторы:
- осложненный акушерский анамнез (длительный
стаж лечения бесплодия с высокой частотой
использования оперативных методов лечения);
- возрастные изменения в организме, которые
влияют на вынашивание беременности, т.к. возраст
женщин, проходящих лечение методом ЭКО в среднем
выше, чем у женщин, у которых беременность
наступила естественным путем;
- многоплодная беременность, частота которой
среди женщин, прошедших лечение ЭКО, значительно
выше, чем в популяции.
Более высокая частота спонтанных абортов в
группе женщин, прошедших лечение методом ЭКО,
объясняется также тем, что факт беременности у
них устанавливается практически в первые недели
после имплантации эмбриона, в то время как
частота спонтанных абортов в популяции
рассчитывается, как правило, начиная с 8-
недельного срока беременности.
Эктопические (внематочные) беременности являются
одним из самых серьезных осложнений ЭКО. Мировая
статистика дает частоту эктопических
беременностей после ЭКО около 5 %. Такая частота
эктопической беременности после ЭКО не является
неожиданностью, так как многие пациентки,
подвергающиеся ЭКО, имеют измененные маточные
трубы, воспалительные процессы в анамнезе, что
повышает риск данного осложнения (при наличии
маточных труб).
Обследование и подготовка
Перед началом лечения необходимо пройти
первичную консультацию в Центре, во время
которой специалисты определят объем
обследования, выберут метод лечения и Вы сможете
обсудить с врачом все интересующие Вас вопросы.
Обращаем Ваше внимание, что обследование
проводится нами в Ваших интересах. Есть
исследования, от которых нельзя отказаться, так
как они направлены на выявление скрытой
патологии и позволяют предупредить весьма
серьезные осложнения для Вашего здоровья. Без
них мы не можем проводить лечение.
Обоим супругам:
группа крови и резус- фактор
анализы крови на RW, СПИД
(для ЭКО действительны 1 месяц, для
искусственной инсеминации - 6 месяцев)
анализы крови на австралийский антиген
(для ЭКО действительны 1 месяц, для
искусственной инсеминации - 6 месяцев)
документы о проведенном ранее обследовании и
лечении Мужу:
спермограмма
морфология и посев спермы
Вне зависимости от результатов предыдущих
анализов спермограмму необходимо будет повторить
в нашем Центре!
Жене:
анализ крови на а/т к вирусу гепатита С
(для ЭКО действительны 1 месяц, для
искусственной инсеминации - 6 месяцев)
коагулограмма (действительна 1 месяц)
клинический анализ крови
(для ЭКО действительны 1 месяц, для
искусственной инсеминации - 6 месяцев)
мазки на флору и степень чистоты (действительны
1 месяц)
посевы на хламидии, микоплазму, уреаплазму
(при отсутствии инфекции действительны 6
месяцев.)
мазок на атипию с шейки матки
снимки матки и маточных труб (ГСГ)
справку от терапевта о состоянии здоровья и
возможности вынашивания беременности
Если Вы состоите на диспансерном учете -
необходимо получить справку от соответствующего
специалиста о состоянии здоровья и отсутствии
противопоказаний к процедуре ЭКО и вынашиванию
беременности.
Ряд исследований позволяют уточнить диагноз,
выработать лечебную тактику с учетом
особенностей состояния вашего здоровья, причин
бесплодия и в конечном итоге повысить
вероятность наступления беременности.
Объем этих
исследований определяется врачом индивидуально и
наши предложения в их отношении носят
рекомендательный характер:
Жене:
анализы крови на ФСГ, ЛГ, Е2 (на 2-5 день цикла)
анализы крови на Прг (на 20-23 день цикла)
анализы крови Т3, Т4, ТТГ, Прл, Тестостерон
обследование на наличие антиспермальных антител
анализ крови на наличие антифосфолипидных
антител
биопсия эндометрия
Мужу:
Морфология и посев спермы
Обследование на наличие антиспермальных антител
ИКСИ (ИСКУССТВЕННОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ)
При мужском бесплодии, когда сперматозоиды
неспособны самостоятельно проникнуть в
яйцеклетку и оплодотворить ее естественным
путём, предлагается метод ИКСИ - введение/микроинъекция
одного сперматозоида непосредственно в
яйцеклетку. При этом женщина проходит протокол
ЭКО.
Показания к ИКСИ:
• отсутствие сперматозоидов в сперме
(азооспермия)
• малое количество подвижных (с прямой
траекторией)сперматозоидов (олигоастеноспермия)
• морфологические аномалии сперматозоидов (тератоспермия)
• отсутствие акросомы в сперматозоиде или ее
нарушение.
Результаты.
Вероятность наступления беременности после
микроманипуляции ИКСИ даже выше, чем при
рутинном ЭКО - до 30 %.
После микро-инъекции уровень оплодотворённых
яйцеклеток - 60 %, а шансы получить эмбрион - 95
%.
Эти беременности совершенно нормальные и не
требуют специального наблюдения.
Донорские сперматозоиды, яйцеклетки, эмбрионы.
Если причиной бесплодия является отсутствие
яичников у женщины или их истощение (яичники не
вырабатывают яйцеклетки), или же яички не
вырабатывают сперматозоиды, а также в случаях
тяжелых наследственных/генетических заболеваний
одного из партнеров, то единственный способ
забеременеть - это использовать донорскую
яйцеклетку или донорский сперматозоид. А в
случае если у обоих партнёров отсутствуют
детородные клетки используют донорские эмбрионы.
Пластика груди